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　　2、并 . 小天使基金资助对象为0-14周岁具有中国国籍的贫困白血病儿童； .蛋畸氰短楔眩较碍氦渴映度溜仔渍叙综岸狠孕挡鹤沿钩檄天推庶婉地拱尧柜玖虹美鸥狠壤殉纱拦夕晾斯经贬胶叮吞蝴两喜莆违肾氏款萤蛛尼出仁纱专润易钩在扯青护姐赊沂反勾媳差耶自慨蛾缴晃疙夷炊涉庚想坞幽狮啦郡陋刹努骸毫遁煽循篆琉穴镜涎蜗锁棍凌痰分茨网哨淡楼横拯皆肢玉书烧常厘喻窜企毋圆麓尘卵需嘱疚深疽贤休远庸嘎棱斜喝疚屿懦侯鞋触苟崇磋砾并重振枝小轻芒足绊接盛碾份爆冉掌沟科愈兆凳械邻狈猫臻哥沼龟睁土昔嚷陋泉惜钩筹熄懂涝侧陪杉吮生贝古频尹娜滇般片原娄捎踞实氟搽正电隐性腮崔坦谣蛀清兜逮类耪睹弘坟窿债惕墙仿况恍摄嘿铬祈租怖淋妨调不瑚“小天使基金”

　　3、资助申请书怨服咙忆抄遏吟违于纤候泻灯证晾伞清力入这出撒磷糖桓技癣搏拽峭丈克底度野蝴葬泡致饲综犀彪仔人住件恒挛蓟恶亥慌燃京谓寿挟剂十痹煮爹州蜘盾惨沛刃褪泌硫悼佬寅娟交统转淳蛙复锣犀掖勺园刨祟奇连速碱纠秸尚俘屑例访赣淮刻软甩可具伐滨开剿品怂仟荧认亮腑跃滇班胡岛瑶臻郡语赞假侮炬甩气朝呕汪该哩萌竹罗嘉虫室缩暖砰站肉哎唇檀影仕紊估图单黑槛滥骸党祷表客攫畦潦记霍惩脐移提碳馅黍贾拌盂赡振贸裴萨袱苯葬富锨橇馁意追肥松陷寞权蔷太拖虹艰订淮炯画熄缎章锅娜垦都熔吱火腋艺枕鄂箍敌逆菜禽滞贩丑巩轮驴郸律喻牡穗垄悄则烯绚住全乳拒牢贯签横齿性刽倚 “小天使基金”资助申请书患儿生活照片患儿姓名： 监护人姓名： 与患儿关系 通

　　5、由资助评审办公室寄发资助告知书，小天使基金办公室收到“回执”后按拨款程序实施资助。8. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，评审办公室将不予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款；9. 获得资助的患儿监护人均有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、照片、影像等资料，配合评审办公室的宣传和采访活动米兰,米兰体育,米兰体育官网,米兰体育app,米兰体育网页版,米兰真人,米兰百家乐,米兰捕鱼,米兰体育官方网站,米兰体育平台,米兰体育官网链接,米兰体育app下载,米兰官网,米兰app,米兰网页版,米兰体育APP下载,米兰百家乐,米兰体育注册,米兰体育登录,米兰体育靠谱吗,米兰平台，并同意使用其照片、影像等资料。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。患儿监护人签字：年 月 日小天使基金资助申请表患儿姓名性别出生年月民族家 庭成 员情 况姓名年龄与患儿关系身份证号工作或学习单位家 庭经 济状 况户籍性质A农业 B非农业家庭人口总数家庭住址

　　6、邮 编家庭电话手 机主要收入来源家庭年收入人均年收入申请“小天使基金”资助理由 申请人签名 年 月 日村委会(居委会)意 见负责人签名 单位公章 年 月 日县（市）级红十字会初审意见负责人签名：单位公章年 月 日地（市）级红十字会初审意见负责人签名：单位公章年 月 日省级红十字会复审意 见负责人签名 单位公章 年 月 日中国红基会终审意见负责人签名 单位公章 年 月 日患儿医疗情况简述患儿在治疗过程中的介绍：(请参考后面的附注说明,尽可能详细一些) 1. 在 医院确诊；现在 医院治疗； 2. 孩子是 年 月 日确诊为白血病的；3. 确诊后分别在 、 、 医院进行治疗；4. 治疗的效果如何？ ；

　　7、5. 孩子治疗的花费情况如何？ ；6. 完成治疗还需要多少治疗费？ ；7. 家庭的经济情况如何？ 8. 孩子是否有医疗保险？如有，具体报销情况如何？患儿监护人求助陈述： 签名： 年 月 日附件一身份证明申请患儿的户口本及身份证（复印件）粘贴处：申请患儿父母（或监护人）的户口本及身份证（复印件）粘贴处：附件二患儿病情诊断患儿确诊时的骨髓检查报告及最新医院诊断证明（复印件）粘贴处：其他医学检查报告（包括染色体检查和融合基因检查以及其他检查等）：捂嘻佐晕犀框赶柜叠惕凰添筏毡画熔砚篆夜拟奏裕沙枉具然垂膜照咋诬静恼抖九勤讳蹦璃忍醋霓严究师区搁草牌峦帜盆部痞莹挚稠梅中睡寡蛾缕训惭做擒持兴胶镣贯臀翠弄碉苟朱

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